HPN ESPAÑA

CUPON DE ADHESIÓN A LA ASOCIACIÓN DE HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA

APELLIDOS........................................................................................................ NOMBRE...........................................

DIRECCIÓN.....................................................................................................................................................................

POBLACIÓN....................................................................................C.P.........................................

PROVINCIA.......................................................................................................................................................................

TELEFONO..........................................................FAX.............................................MAIL................................................

WEB................................

6€ CUOTA MENSUAL APORTACION VOLUNTARIA EN LA CUENTA DE LA ASOCIACIÓN

2100 2390 66 0200024131

autorizo a la entidad por el pago de los recibos que presente la

Asociación HPN, en concepto de cuota mensual

NUMERO DE CUENTA:______/______/____/__________________

FECHA:...............................................

FIRMA:

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IMPRIME ESTA HOJA Y REMITELA A LA ASOCIACIÓN.

ASOCIACIÓN HPN ESPAÑA

C/ SANT CARLES, 31, 2º 4ª

08700-IGUALADA (BARCELONA)